Quels recours en cas d'échec ?
Les risques thérapeutiques sont soumis à une obligation de moyens. Le médecin doit tout faire pour les prévenir et les traiter quand ils surviennent. Sa responsabilité ne sera en principe engagée qu'en cas de négligence, comme par exemple le défaut de consultation pré-anesthésique, ou le traitement avec retard d'une complication*. En l'absence de faute, en cas d'information complète et de soins attentifs conformes aux connaissances médicales, il ne sera pas jugé responsable.
Les risques liés à la compétence sont soumis à une nécessité de moyens renforcés, qui devient une quasi-obligation de résultat avec l'écrit : c'est l'objectif à atteindre qui a motivé la décision lourde de se faire opérer. Sa détermination en préopératoire doit donc être précise. Mieux il sera défini, et plus la vérification en postopératoire sera facile. En cas de litige, l'expert chargé du dossier, mais aujourd'hui le juge lui-même directement, pourront, grâce à l'information écrite préalable, statuer facilement.
En l'absence de toute complication thérapeutique, si le résultat n'est pas conforme à l'écrit, l'erreur technique est évidente. En cas de complication, l'écrit attribue ce qui revient aux risques thérapeutiques et à ceux liés à la compétence.
L'obligation de moyens et l'obligation de résultat sont présentes simultanément, et ne se confondent plus. En cas d'augmentation mammaire par exemple, on encourt, entre autres, le risque infectieux. On ne saurait prendre le risque d'avoir une poitrine asymétrique, écartée ou trop haute. La réalisation technique, reflet de la compétence de l'opérateur, détermine l'ensemble des paramètres du résultat. La forme des seins se voit dès le lendemain, au premier pansement. Les prothèses* trop hautes, trop écartées ou à des niveaux différents, correspondent à des gestes techniques maladroits, soumis à l'obligation de résultat. Si une complication infectieuse survient au cinquième jour sur l'un des seins, elle correspond à l'aléa thérapeutique, et relève de l'obligation de moyens, pour que le médecin la traite au mieux. Il en viendra probablement à bout, mais sera toujours responsable de la mauvaise position des prothèses.
Pour le chirurgien, les risques thérapeutiques sont une source d'inquiétude. Faire prendre ces risques parfois graves à un patient en bonne santé, dans un but esthétique, est une lourde charge. Même sans faute, la menace de l'aléa thérapeutique* est pesante. Autant le médecin a le rôle déterminant dans l'obtention du résultat, qu'il contrôle en théorie parfaitement par sa compétence, autant il ne peut exclure totalement l'aléa thérapeutique.
Séparer ces risques impose certes l'obligation de résultat, mais ne permet plus au patient d'imputer à tort les risques thérapeutiques au chirurgien. Quand tout est fait pour les éviter, la révélation bien comprise de ces risques ne le décharge pas pour autant de sa responsabilité, mais rend possible de remplir son devoir d'une manière plus sereine. Il est presque possible de dire que le patient et le chirurgien sont « protégés » pour ce qu'ils redoutent le plus : le premier, le mauvais résultat, le deuxième, l'aléa thérapeutique.
Le praticien se met aussi à l'abri des oublis et des allégations abusives voire mensongères de certains patients. Ces derniers ont la possibilité de consulter à tout moment le document établi par le chirurgien. Car l'information orale est souvent rapidement oubliée. Les patients éprouvent parfois certaines difficultés à intégrer et à mémoriser des informations vagues, pas toujours évidentes à comprendre, quand elles ne sont pas contradictoires, ou ne deviennent pas confuses au cours de différentes consultations. En postopératoire, il n'était pas rare d'entendre autrefois des patients se plaindre de ne pas avoir été prévenus de certains inconvénients, ou du résultat, qu'ils ne trouvaient pas conforme à ce qui était prévu. Aujourd'hui, le chirurgien interdit les reproches injustifiés en prouvant, grâce à l'écrit, qu'il a bien fait ce qu'on attendait de lui. Enfin, le contrat limite mieux la relation entre les deux partenaires. L'oral rendait parfois possible de se fondre au sein d'une société, d'un syndicat, d'un hôpital, d'une clinique, d'une institution médicale, ou de toutes structures fonctionnant selon des principes généraux destinés à protéger l'ensemble de ses adhérents. En cas de contestation, le patient était assez souvent renvoyé à des règles prétendument établies et reconnues. Certaines responsabilités individuelles tentaient de s'abriter derrière celle de l'organisme capable de les protéger au mieux. Fort heureusement, ces situations ne sont plus possibles désormais.
Pour les patients, disposer, à la fin de leur consultation, d'un document écrit contenant la vérité sur le chirurgien et sur l'intervention est normal et capital. C'est leur seule garantie d'obtenir le résultat prédéfini ou la réparation certaine en cas d'échec.
Ce texte doit contenir :
1 - LES QUALIFICATIONS EXACTES DU MÉDECIN
Elles renseignent les patients sur la formation de celui qu'ils consultent. En effet, environ 6 000 médecins pratiquent des actes de chirurgie esthétique. 550 possèdent la qualification de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, mais sur ces 550, tous ne sont pas spécialistes en chirurgie, beaucoup sont stomatologues ou oto-rhino-laryngologistes, et les 5 500 restant sont qualifiés dans des disciplines diverses, sans rapport évident avec la chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. Le médecin consulté doit donc donner ses qualifications complètes et sa formation. Cette révélation obligatoire et précise a le mérite d'aider le patient à choisir librement, en connaissance de cause.
Le patient a aussi accès à certaines qualifications en consultant le site internet de l'ordre national des médecins, même si ce site n'a qu'une clarté limitée, puisqu'il est possible d'y faire disparaître la qualification d'origine des médecins secondairement qualifiés en chirurgie plastique et esthétique, dans le cadre restreint de cette même qualification d'origine (oto-rhino-laryngologie, chirurgie maxillo-faciale, etc.).
2 - L'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE
Les médecins sont contraints de contracter une assurance responsabilité civile professionnelle. Cette assurance est onéreuse, et les compagnies d'assurance présentes sur le marché essaient, pour diminuer les cotisations, de limiter les plaintes des patients. Pour ce faire, elles demandent aux chirurgiens de participer à des programmes de formation à la gestion du risque. Cette limitation des risques passe par la délivrance de l'information la plus claire possible, mais aussi par la vérification des compétences des praticiens. On voit ainsi des compagnies d'assurance refuser d'assurer ceux qui déclarent des sinistres antérieurs trop nombreux. D'autres exigent bien la qualification en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, mais aussi celle de chirurgie générale. La prise de conscience aujourd'hui par les assureurs de la nécessité de limiter le risque, afin de continuer à assurer les chirurgiens, est une excellente chose pour la chirurgie esthétique et ses patients.
3- LE LIEU D'INTERVENTION
Les établissements hospitaliers dans lesquels se pratiquent des actes sous anesthésie générale suivis d'hospitalisation doivent avoir une autorisation de la direction des affaires sanitaires et sociales. Ils sont soumis à l'approbation des commissions de coordination des établissements de soins publics et privés. L'absence de reconnaissance par les pouvoirs publics autorise les assureurs à les considérer comme non conformes, et à refuser d'appliquer les garanties.
Les actes de chirurgie esthétique réalisés sous anesthésie locale dans un cabinet médical sont interdits. Les établissements n'ont droit à aucune publicité.
4 - LE MOTIF DE LA CONSULTATION
Il constitue un point essentiel de la démarche de chirurgie esthétique. Un patient dépourvu de tout but précis, et venu consulter, ne doit certainement pas être opéré. La chirurgie esthétique s'exerçant dorénavant dans un cadre précis et consigné par écrit rend possible cette première protection, et c'est bien la règle d'or de la discipline. Ne pas savoir de quoi on se plaint est la garantie pure et simple d'être déçu par son opération. On a pu faire croire, pendant longtemps, que les patients de chirurgie esthétique ne savaient ni définir les défauts dont ils souffraient ni les modifications qu'ils voulaient y apporter. Mais la situation n'était pas exactement celle-là. On confisquait plutôt par avance cette demande, pour imposer le résultat qu'on était capable de fournir. Le patient venait timidement, avec un souhait assez vague, de peur qu'une définition trop précise soit irréalisable. Il obtenait souvent un résultat grossier, loin de le satisfaire. Cette manière d'agir est révolue, grâce à l'écrit, et à l'évolution des patients. Ces derniers ont pris confiance, et savent ce qu'ils attendent de la chirurgie esthétique. La majeure partie d'entre eux consulte avec des reproches très justes sur le défaut qui les préoccupe. Ils le connaissent bien, le supportent en général depuis longtemps, et l'ont décortiqué en détail. C'est peu les considérer de croire qu'ils ne savent pas l'appréhender. C'est surtout confondre, dans de nombreux cas, analyse et difficultés d'expression. Lorsqu'un patient n'arrive pas à objectiver précisément sa demande, c'est au chirurgien de jouer son rôle de conseil. Non pour dire ce qu'il y a à faire, mais à l'opposé, pour aider le patient à révéler et à préciser son besoin. Il n'y a pas de raison d'admettre que d'emblée, le professionnel sait ce qu'il faut faire, et que la messe est dite. Les magistrats demandent le contraire. Le praticien est tenu d'informer, de faire comprendre au patient que plus sa requête sera précise, claire, raisonnée et sans zone d'ombre, plus la réponse sera adaptée, afin d'obtenir satisfaction. C'est une analyse à deux, où le professionnel aide à révéler la demande, pour y apporter la meilleure réponse. Si, pour une quelconque raison, cette tache s'avère impossible ou incomplète, l'intervention ne doit pas avoir lieu.
Demandes et réponses ambiguës entraînant en effet le patient dans des situations extravagantes, où il subit des interventions qu'il n'a pas souhaitées, ne doivent plus se voir. Le praticien ne peut plus prendre la liberté de tout décider et de tout faire.
5 - L'INFORMATION SUR L'INTERVENTION
Elle doit être claire, compréhensible, complète et précise. Elle n'est valable que pour ce qui est autorisé dans l'écrit par le patient. Il doit donc la contrôler, car elle tient lieu d'engagement.
Elle comprend :
Le type et la durée de l'anesthésie
Les interventions de chirurgie esthétique ont des durées moyennes bien établies. Elles s'allongent quelquefois démesurément, ou au contraire se réduisent miraculeusement. Ces variations ne traduisent pas forcément une application excessive ou une virtuosité remarquable. Une opération donnée a une durée nécessaire à sa bonne réalisation. Un lifting cervico-facial* demande par exemple trois heures, mais certains ont besoin du double de temps pour l’effectuer. Toute réduction ou allongement significatifs augmentent généralement les risques.
La description
Le praticien décrit le projet chirurgical qu'il s'engage à réaliser, dans un langage simple et limpide pour le patient
Il expose les risques thérapeutiques généraux et particuliers de l'intervention. Il doit mentionner l'éventualité de ne pas aboutir au résultat prédéfini, et ses conséquences.
La durée de l'hospitalisation
Les dates et heures d'entrée et de sortie de l'établissement hospitalier peuvent être précisées.
Les suites opératoires
Elles renseignent sur l'état local et général du patient, depuis la fin de son intervention jusqu'au troisième mois postopératoire. Elles doivent correspondre à la réalité, sans être minimisées.
Le calendrier des visites
II établit les dates des visites postopératoires, afin de contrôler les suites de l'intervention.
La situation et la taille des cicatrices
Le praticien donne la situation exacte et la taille des cicatrices correspondant aux techniques qu'il compte employer. Une tolérance de 15 % est généralement admise.
Le résultat à obtenir
La définition du résultat a toujours été l'élément capital de la relation contractuelle de chirurgie esthétique. Il établit la nature même de la responsabilité du chirurgien.
Avant l'écrit, toutes les promesses étaient envisageables sans danger. Sans véritable engagement, rien n'empêchait d'affirmer aux patients que le résultat serait parfait, d'utiliser la simulation par ordinateur ou les « press-book » comme garanties, alors qu'elles ont toujours été qualifiées de techniques de vente mensongères par la plupart des professionnels. L'état de la loi, de toute façon, interdisait à quiconque de vérifier ou de prouver les propos tenus. Il était facile, dans ces conditions, d'exposer une information orientée. Le but non avoué était d'opérer, quels que soient les risques et le résultat. Les professionnels sérieux, pour ne pas être eux-mêmes soupçonnés de faire de trop belles promesses, devaient se contenter de définir une « géométrie générale du résultat ». Pour se démarquer de toute attitude commerciale, ils s'astreignaient à la prudence et à la retenue dans leurs propos. Ils pouvaient donner même quelquefois, à tort, l'impression d'avoir une vision assez sombre de leur discipline.
La situation est devenue très différente. Tout praticien est en droit de définir avec son patient le contrat qu'il souhaite. Il doit par contre le respecter à la lettre, car il est tenu par l'écrit. Le contrôle de la vérité ne pose dès lors plus aucun problème. Chaque praticien face à chaque patient décrit ce qu'il s'oblige à obtenir. En pratique, il explique les corrections morphologiques postopératoires. Dans cette description, le patient occupe un rôle important. Il contrôle que l'écrit correspond bien à l'information orale. Il veille à ce que les détails importants pour lui soient clairement notés. Il doit trouver dans cette analyse tout ce qu'il souhaite, mais aussi tout ce qu'il refuse d'obtenir. Il exclut par avance ce qu'il n'acceptera pas.
Les éventuelles retouches
Les retouches chirurgicales quelquefois nécessaires pour parfaire le résultat sont envisagées à l'avance, sans que cela ait le moindre caractère négatif. Au contraire, leur évocation témoigne de l'engagement du chirurgien à obtenir conformité avec le résultat préétabli. On entend par retouches des gestes réalisés sous anesthésie locale pure, sans hospitalisation ni immobilisation. Il ne s'agit pas d'une nouvelle intervention proprement dite, reprenant complètement le résultat, qui elle, serait l'aveu de l'échec programmé.
Le coût des prestations
II peut être indiqué en détail, faisant la part de ce qui revient à la location du bloc opératoire, à l'hospitalisation, à l'anesthésiste, au chirurgien, à l'aide opératoire, aux fournisseurs d'éventuels matériaux implantés, ou exprimé « tout compris ». Il précise nécessairement s'il comprend les consultations postopératoires à distance de l'intervention (du 3e au 18e mois), et les éventuelles retouches.
Documents annexes
Ils doivent pouvoir être fournis aux patients après l'intervention, sur simple demande.
- La feuille d'anesthésie correspond au compte-rendu établi par l'anesthésiste. Celui-ci précise en particulier les heures de début et de fin d'opération ;
- Les photographies préopératoires, obligatoires en chirurgie esthétique ;
- Les fiches signalétiques des matériaux implantés ;
- Le compte-rendu opératoire rédigé par le chirurgien ; il expose les gestes qu'il a réellement effectués.
Ce document global procure au patient une information complète, consignée et vérifiable, qui engage le praticien et constitue la preuve que peut lui réclamer la justice. Tout son contenu doit être respecté. L'information forme un tout. Chaque élément est important et doit être vrai. Si une mention est à rajouter, elle le sera sur les deux exemplaires, avec une nouvelle date et signature.
6 - LE CHOIX PRECIS
Les magistrats, en imposant la transparence à chaque praticien, de manière appropriée à chaque demande, instaurent une possibilité de choix plus précise pour les patients. Face à un souhait, il n'y a pas une vérité mais des vérités. Chaque chirurgien, en fonction de ses compétences et de son honnêteté, répond en exposant une vérité reflétant sa propre vision de la chirurgie esthétique. Il définit lui-même l'équilibre entre les bienfaits et les risques de ses gestes. D'un praticien à l'autre, gestes et risques ne sont pas toujours les mêmes, alors que chacun respecte sa vérité. Ces différences ne sauraient être que le résultat de la compétence et non du mensonge. Auparavant, si un spécialiste créait, pour une intervention, 10 cm de cicatrice surnuméraires, il expliquait à la personne opérée qu'il était impossible de faire autrement. Aujourd'hui, il doit simplement reconnaître qu'il ne sait pas faire autrement, sans préjuger de la compétence de ses confrères.
En fonction de l'exposition des risques thérapeutiques et de ceux liés aux aptitudes personnelles de chaque chirurgien, le patient saura se faire une idée bien plus claire de son engagement à fournir le meilleur résultat possible. Ainsi, pour la cure d'une hypertrophie* mammaire par exemple, un praticien proposera une anesthésie générale de 4 heures et demie, une hospitalisation de 5 jours, 15 jours de pansement, le port d'un soutien-gorge pendant 3 mois jour et nuit, une rançon cicatricielle de 30 cm sur chaque sein, des risques d'asymétrie*, un risque hémorragique pouvant nécessiter une transfusion. Un autre tablera sur une anesthésie de 2 heures, une hospitalisation de 24 heures, une rançon cicatricielle de 15 cm, un résultat symétrique, harmonieux et durable, des pansements pendant trois jours, le port d'un soutien-gorge normal, et des douches à partir de ce délai. Que de différences dans deux réponses à la même demande ! La deuxième est a priori plus séduisante, et traduit une plus grande compétence du chirurgien, à condition, une fois de plus, qu'elle soit faite par écrit.
Chaque chirurgien s'engage clairement en fonction de ses aptitudes. Sans possibilité de se dédire, il doit obligatoirement agir à sa mesure. Plus l'écrit préétabli colle à la demande du patient, en excluant toute erreur possible, plus le praticien est persuadé de sa compétence, en s'engageant clairement et précisément. Il s'expose alors indéniablement au risque d'être condamné, s'il n'obtient pas le résultat escompté.
On voit donc l'importance du document écrit, qui fige le plus possible et limite les risques de tromperie. Si le patient n'est pas satisfait de son résultat, il sera d'une importance capitale pour déterminer si le chirurgien a commis ou non une erreur. Bien entendu, un stade de conciliation est tout à fait nécessaire au début, pour essayer de déterminer si ce résultat non satisfaisant est dû à une incompréhension du patient ou à une faute du chirurgien. Il est évident que lorsqu'un praticien a délivré une information aussi détaillée à son patient, c'est qu'il s'est exprimé avec lui en toute franchise. Si une discordance survient en postopératoire, ils ont bien plus de chance de trouver un arrangement à l'amiable que si aucune information n'était délivrée. Lorsqu'un praticien cache des informations en préopératoire, il a toutes les chances aujourd'hui d'être poursuivi par son patient si le fruit de l'opération, effectivement, n'est pas satisfaisant. S'il a été honnête, mais que le résultat effectivement ne correspond pas tout à fait à celui promis, le patient ne perd pas confiance. Si le chirurgien a un moyen de corriger efficacement le problème, les choses, en général, s'arrangent. Mais l'incompréhension peut être telle que le patient porte plainte contre le médecin. Le document écrit prend alors une importance capitale dans la détermination des responsabilités pour les deux parties. L'expert et le juge s'appuient sur lui pour statuer.