Les vrais risques
Du coup, beaucoup ne connaissent pas les risques liés à la chirurgie esthétique, et ont beaucoup de mal à identifier à quoi ils correspondent. Pourtant, les dernières lois en la matière imposent à tout chirurgien d'expliquer la totalité des risques, même s'ils sont exceptionnels, à son patient. Le consentement éclairé recherché par la loi ne doit pas être un consentement orienté dans le but de se faire opérer. Cette compréhension est obligatoire, afin que le patient prenne, en toute connaissance de cause, la décision de se faire opérer ou pas. Si un seul de ces risques est occulté, on considère qu'il n'avait pas en sa possession tous les éléments nécessaires pour, éventuellement, refuser l'intervention.
Toute intervention chirurgicale comporte des risques thérapeutiques. Ils découlent du geste lui- même, et sont communs à la plupart des interventions, quelle que soit la spécialité. On ne sera jamais sûr à 100 % qu'un d'eux ne se produira pas. Heureusement, leur chance ou plutôt malchance de se réaliser est très faible, de l'ordre de 3 %.
C'est à l'anesthésiste, au cours de la consultation pré-anesthésique obligatoire, d'exposer les différents risques spécialement liés à l'anesthésie. Le chirurgien décide cependant si l'intervention qu'il prévoit de réaliser nécessite une anesthésie locale ou générale. Si classiquement, l’anesthésie, si elle est locale, présente moins de dangers, certaines réactions allergiques aux anesthésiques locaux sont possibles. Les conséquences d'un accident d'anesthésie sont extrêmement variables, de la simple éruption cutanée à l'exceptionnel décès.
Au cours de l'opération, l'incision chirurgicale sectionne des vaisseaux sanguins qui libèrent du sang. Ces vaisseaux sont petits, le saignement est faible et le chirurgien le contrôle en les coagulants pas à pas. À la fin de l'intervention, le champ opératoire ne doit être refermé que si le saignement est bien maîtrisé. Le chirurgien accorde un temps important à cette action d'hémostase, afin de prévenir au maximum la survenue d'une complication hémorragique.
En postopératoire cependant, sous l'effet de variations de la pression sanguine, certains vaisseaux se remettent quelquefois à saigner. Ils provoquent alors un hématome, c'est-à-dire une collection de sang dans la zone opérée. L'importance de cet hématome conduit parfois à une réintervention dans les suites immédiates, pour l'évacuer et faire cesser à nouveau le saignement.
Dans le bilan préopératoire de toute intervention chirurgicale, on contrôle la coagulation sanguine du patient, pour éliminer tout trouble augmentant ce risque. On sait aussi que certains médicaments comme l'aspirine favorisent le saignement, et doivent donc être arrêtés longtemps avant une intervention. L'hématome évacué est, le plus souvent sans conséquence.
Une contamination microbienne pendant l’acte ou dans les suites immédiates est toujours possible. En postopératoire, rougeur, douleur et fièvre alertent patient et chirurgien. Cette infection est limitée dans ses débuts, et se résout généralement rapidement, grâce à des soins locaux et des traitements antibiotiques. Pour éviter ce risque, on opère les patients sous antibiothérapie préventive. Ils reçoivent des antibiotiques pendant et après l’intervention, pour empêcher une éventuelle pénétration de germes. Quelquefois, malgré ces précautions, la contamination survient. Ses conséquences varient en fonction de son importance, du germe en cause et du type d'intervention.
Enfin, tous les patients n'ont pas la même capacité de cicatrisation. Les uns créent l’exacte quantité de tissu nécessaire à une soudure fine et souple, d’autres produisent du tissu cicatriciel en quantité excessive. La cicatrice s'épaissit, prend du relief, on parle alors de cicatrice hypertrophique. Certaines d’entre elles s'aplatissent dans un délai pouvant aller jusqu’à18 mois, et se transforment alors en cicatrices élargies. Celles qui persistent passé ce délai sont appelées cicatrices chéloïdes.
Implants mammaires, prothèses diverses, substances injectées, fils de tractions, ont tous des risques liés à leur composition et à leur fabrication.
Infection, allergie, rupture, migration, déplacement, résorption, induration... Les risques thérapeutiques ne dépendent pas directement du chirurgien. Ce dernier a, par contre, le devoir de les prévenir au mieux, et surtout de les traiter avec diligence s'ils se concrétisent. Ils correspondent, en quelque sorte, aux pannes mécaniques des accidents d'avion.
D'autres types de risques entrent en jeu lors d'une intervention de chirurgie esthétique, liés au danger d'obtenir un mauvais résultat (inesthétique, visible, pas naturel...), sur une intervention classique. La demande était cohérente, l'opération s'est bien déroulée, les suites ont été simples, sans complication postopératoire née de la survenue d'un risque thérapeutique. Pourtant, le résultat est insatisfaisant, car il diffère, de façon plus ou moins flagrante, du résultat exposé lors de la consultation préopératoire. On peut bien sûr argumenter sur la notion de bon résultat. Certains diront que la simple amélioration est déjà une victoire, d'autres que quitte à se faire opérer, autant rechercher la « perfection ». Enfin, le résultat sera apprécié différemment, en fonction du goût de chacun. Peu importe, car patient et chirurgien définissent ensemble le résultat à atteindre, et c'est, en théorie, la seule raison qui pousse le patient à se faire opérer. Le chirurgien doit donc être lucide sur sa capacité à produire ce qu'il a promis à son patient. Si l'objectif n'est pas atteint, ce dernier est obligatoirement insatisfait.
Ce résultat discordant découle alors d'une erreur du praticien. Ces erreurs sont de deux types : l'erreur d'indication et/ou l'erreur technique.
L'erreur d'indication est l'erreur de stratégie. La stratégie choisie par le praticien pour corriger le défaut n'est pas la bonne, et n'aboutit donc pas au résultat recherché. L'erreur technique, elle, est de deux sortes : soit la technique choisie est connue pour donner de mauvais résultats, soit l'erreur se produit lors de sa réalisation. C'est alors la mise en œuvre ratée d'une bonne technique, une faute technique pure, due à la maladresse. Dans le cas de l'erreur d'indication ou du choix d'une mauvaise technique connue, on s'interrogera légitimement sur la bonne foi du praticien. Ces problèmes relèvent bien, dans la majorité des cas, d'un défaut de compétence. Quelquefois malheureusement, ce mauvais choix se fait en connaissance de cause, pour aller dans le sens de la demande du patient. Le but est alors d'opérer, quel que soit le résultat.
Erreurs stratégiques et techniques peuvent être associées. Elles sont à l'origine de la majorité des mauvais résultats. C'est l'erreur humaine pour l'accident d'avion. En l'absence d'accord amiable entre patient et chirurgien, la responsabilité de ce dernier est, aujourd'hui, presque systématiquement recherchée devant les tribunaux.
Il existe enfin des risques liés aux motivations, à la personnalité du demandeur, à un contexte familial ou professionnel à cause desquels le patient ne retirera pas l'entier bénéfice psychologique de son intervention. Il ne sera pas en mesure d'être totalement satisfait. Il aura le sentiment qu'elle n'a pas été utile. Il ne trouvera pas, en fin de compte, ce qu'il était venu chercher : la solution à son problème.
Ce résultat insatisfaisant entraînera même parfois des problèmes psychologiques supplémentaires. Ces situations sont plus fréquentes dans les cas où la demande diffère sensiblement de la recherche de l'harmonie ou de la réparation d'un défaut flagrant qui génère une incontestable souffrance. Cette demande semble devoir être satisfaite uniquement parce qu'elle est formulée. On veut changer, transformer, améliorer tel ou tel caractère physique dans le but d'être plus performant, plus dans le coup, voire juste pour se faire plaisir. Patients et chirurgiens sont, bien sûr, liés dans cette décision opératoire, mais ce lien lui aussi peut être ambigu. La liberté de disposer de son corps est largement admise dans notre société. On ne saurait reprocher à un individu de vouloir se transformer. L'établissement d'un consentement éclairé renforce même cette décision. Si le praticien explique entièrement les risques liés à l'intervention, que le patient les comprend parfaitement et les accepte, pourquoi ne pas opérer ? Avec les progrès de la médecine, les demandes de transformations risquent même d'être de plus en plus folles.
Pourtant, il faut savoir dire non, et refuser quand on sent que l'intervention sera inutile. Au cours de consultations plus longues, il est alors nécessaire d'expliquer pourquoi on ne veut pas rendre ce mauvais service. On mettra en garde les adolescents, chez qui la personnalité n'est pas encore totalement constituée, pour qui le ressenti du défaut est toujours largement exagéré, et l'image corporelle souvent rejetée en bloc. On refusera de recevoir des enfants qui n'ont jamais exprimé la moindre demande, même si leurs parents trouvent bon de les emmener consulter malgré eux. On expliquera à une femme triste que l'intervention ne lui rendra pas l'amour de son mari, ou à un homme d'affaires qu'elle n'est pas la garantie de ses performances. On déclinera les demandes ne venant pas directement du patient mais de son conjoint, d'une amie, d'un employeur. On sera particulièrement sceptique devant les transformations
Ce refus est parfois mal perçu par les patients ; ils y voient une sorte de mépris du praticien à leur égard, ou une atteinte à leur liberté. Pensent-ils, à cet instant, que leur cas est désespéré ? Que le chirurgien est peut-être mauvais, et qu'il ne connaît pas les dernières techniques dont tout le monde parle ? Le chirurgien sait tout simplement que le résultat ne sera pas à la hauteur des espérances. Ce refus est toujours formulé dans l'intérêt du patient, à un moment donné. L'intervention pourra souvent se réaliser ultérieurement, dans un contexte plus propice, si la demande persiste.
Enfin, il faut bien comprendre qu'un patient insatisfait de son intervention est dans un état psychologique aggravé par rapport à la situation de départ. Sa demande d'intervention est renforcée. Il peut se trouver alors embarqué dans des péripéties chirurgicales très pénibles.
En chirurgie esthétique, rien ne vaut une parfaite exposition des risques. Même si leurs chances de se réaliser sont faibles, ce n'est pas une bonne raison pour les cacher. Et si certains patients, convaincus par avance de leur décision, refusent de les écouter par peur de renoncer, la plupart d'entre eux veulent tout savoir. Ils ont besoin de comprendre avant de prendre leur décision. Cette révélation des risques est un acte de respect de la part du praticien envers son patient. Il est indispensable pour l'établissement d'une relation de confiance.