Chirurgien
Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Contrat préopératoire pour une augmentation mammaire

Ce type de contrat pré-opératoire de chirurgie esthétique est proposé à tous mes patients depuis 1994. [1]

ACCORD DE RECONNAISSANCE MUTUELLE

MEDECIN

Nom :
Adresse :
N°d’inscription et qualifications reconnues par le conseil de l’ordre des médecins :
Assurance professionnelle :
Structure d’intervention et d’hospitalisation :

PATIENT

Nom :
Adresse :
Motif et date de la consultation :

AUGMENTATION MAMMAIRE

INTERVENTION

Date :
Type d’anesthésie durée : Générale deux heures
Description : Mise en place par voie --------- de prothèses de------ ml remplies de gel de silicone des laboratoires-----------. en position pré ou rétro-pectoral

Risques thérapeutiques généraux : Anesthésique – Hémorragique - (hématome) – Infectieux – Cicatriciel

Risques thérapeutiques particuliers : Ceux liés à l’implant : dégonflement, rupture, perception de l’implant dans certains cas. Possibles variations de la sensibilité de l’aréole et du mamelon.

Risques liés à la compétence :

• Une hospitalisation supérieure à 48 heuresUn soutien gorge pendant 3 mois jour et nuit
• Avoir des seins de plus d’une taille de bonnets de différence par rapport à la taille définie
• Avoir des seins globuleux, gonflés en haut, aux aréoles regardant vers le bas (prothèses trop hautes)
• Avoir des seins asymétriques, de taille ou de position (prothèses mal mises)
• Avoir un espace important entre les deux seins (mauvais positionnement ou mauvais choix des implants)
• Avoir une double voie d’abord : deux incisions, axillaire et aréolaire inutiles
• Avoir une cicatrice sur la peau non pigmentée du sein ou dans le sillon sous mammaireAvoir des seins durs et immobiles devenant de plus en plus globuleux et inesthétique (coque périe prothétique)
• Ne pas avoir les références précises des implants
• Ne pas avoir de suivi clinique et radiologique en cas de prothèses en gel de silicone
  Durée d’hospitalisation  : 24 heures
  Suites opératoires  : Drains 24 heures - Pansement trois jours - Repos 48 heures - Douche au 3ème jour -Oedème 10 jours - Port du soutien gorge jour et nuit 10 jours - Sensations normales 2 à 6 mois
  Calendrier des visites : 3ème ,10ème jour - 2ème ,6ème mois
  Situation et taille des cicatrices : Hémi-aréolaire inférieure, creux axillaire ou sillon sous mammaire d’environ 6 cm
  Résultat final obtenir :Seins de volume défini (85 B. 90 B. 95 C. etc.), symétriques, harmonieux, naturels, sans saillie des quadrants supérieurs, sans espace important entre les deux seins.
  Retouches éventuelles : Possibles sur les cicatrices
  Coût des prestations :
  Pièces jointes : Feuille d’anesthésie - Photographies-Compte-rendu opératoire-références des implants.

MEDECIN

Date et signature

PATIENT

Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que :

1. Je vous confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à toute intervention chirurgicale ( anesthésiques, infectieux, hémorragiques, cicatricielles, emboliques). S’y ajoutent :
2. Un certain pourcentage de complications et de risques exceptionnels y compris vitaux découlant non seulement des traitements employés contre la maladie ( ou les disgrâces physiques pour les interventions esthétiques) dont je suis affecté mais également à des réactions individuelles imprévisibles.
3. J’ai bien intégré la différence entre les risques thérapeutiques liés à toute intervention chirurgicale et les risques de mauvais résultats liés à la compétence du praticien. J’ai bien compris que les risques liés à la compétence du praticien ne pourraient être retenus contre vous, qu’à la seule et unique condition, qu’aucun risque thérapeutique ne se soit concrétisé dans les suites post-opératoires. J’ai enfin conscience que, même en cas de complications thérapeutiques indépendantes de votre volonté, vous ferez tout en votre pouvoir pour parvenir au résultat que nous nous sommes fixés.
4. Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j’ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité de durée des suites postopératoires d’un patient à l’autre. Durant ces suites j’ai bien compris que vous étiez disponible pour répondre à mes questions ou me recevoir en dehors des rendez-vous postopératoires déjà arrêtés.
5. Vous m’avez informé précisément des résultats attendus de cette intervention et des alternatives thérapeutiques.
6. Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre de prendre la décision de me faire opérer conscient des avantages et des inconvénients de cette intervention.
7. Je n’engage expressément à me rendre à vos consultations et à observer vos recommandations postopératoires

Date et signature :