Chirurgien
Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Contrat préopératoire pour une intervention de chirurgie esthétique du nez ou rhinoplastie

Ce type de contrat pré-opératoire de chirurgie esthétique est proposé à tous mes patients depuis 1994. [1]

ACCORD DE RECONNAISSANCE MUTUELLE

MEDECIN

Nom :
Adresse :
N°d’inscription et qualifications reconnues par le conseil de l’ordre des médecins :
Assurance professionnelle :
Structure d’intervention et d’hospitalisation :

PATIENT

Nom :
Adresse :
Motif et date de la consultation :

PLASTIE DU NEZ OU RHINOPLASTIE

INTERVENTION

Date :
Type d’anesthésie et durée : Générale, 2 heures
Description :Rhinoplastie de réduction par voie extra muqueuse avec fractures osseuses
Risques thérapeutiques généraux : Anesthésique – Hémorragique - (hématome au niveau des paupières) – Infectieux-
Risques liés à la compétence :

• Une anesthésie locale systématique
• Des mèches dans le nez plus de 72 heures
• Avoir à presser sur la partie osseuse de son nez dans les suites postopératoires
• Présenter un trouble de la respiration à titre de séquelle, qui n’existait pas avant l’intervention
• Avoir un nez dévié
• Avoir une cicatrice visible
• Avoir une pointe du nez pincée (section interruptrice à un mauvais niveau de l’arche cartilagineuse de la pointe du nez)
• Une pointe ronde : ablation quasi totale des cartilages de la pointe du nez qui perd sa définition
• Une pointe irrégulière et asymétrique : modification anarchique des cartilages de la pointe
• Des narines pincées et relevées : technique consistant à tirer sur la peau intérieure du nez (muqueuse) pour le relever
• Une pointe du nez pendante qui peut correspondre à un excès ou à un défaut de résection de cloison nasale ou des cartilages de la pointe
• Un nez large en haut : mauvaise fracture du nez empêchant l’arche de se reformer
• Une arrête nasale saillante, le nez ayant trois reliefs de face et un angle sur la ligne de profil (abaissement non concordant entre les zones osseuses et cartilagineuses latérales et la cloison nasale)
• Des orifices narinaires visibles de face (excès de résection et d’ascension du nez)
• Un nez en forme de bec de perroquet (excès de diminution du squelette créant un vide se remplissant de tissu cicatriciel, rétractant et déformant le nez)
• Un nez tout droit : absence de création d’un nouvel angle entre le front et le nez après ablation d’une bosse
• Un aspect cicatriciel de la peau, irrégulière ou ayant changée de couleur(décollement trop superficiel et traumatique)

  Durée d’hospitalisation : 24 heures
  Suites opératoires : Pansement à l’intérieur du nez 24 à 48 heures - Pansement plâtré sur le nez 8 à 10 jours - Ecchymoses 15 jours - Repos 48 heures - Lavage du nez au sérum pendant 10 jours - Nez légèrement enflé pendant 3 semaines - Sensations normales 3 à 8 mois.
  Calendrier des visites : 3ème,8ème ,15ème jour - 2ème,6ème ,12ème mois
  Situation et taille des cicatrices : Pas de cicatrice externe

  Résultat final à obtenir

  Il doit être défini précisément : nez plus fin au niveau de la pointe et de la partie osseuse, disparition de la bosse sur la ligne de profil, nez plus court, légère ouverture de l’angle naso-labial, etc. en plus des modifications, le résultat doit être naturel, indécelable et définitif
  Retouches éventuelles : exceptionnelles
  Coût des prestations :
  Pièces jointes : Feuille d’anesthésie - Photographies-Compte-rendu opératoire.

MEDECIN

Date et signature

PATIENT

Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que :

1. Je vous confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à toute intervention chirurgicale ( anesthésiques, infectieux, hémorragiques, cicatricielles, emboliques). S’y ajoutent :
2. Un certain pourcentage de complications et de risques exceptionnels y compris vitaux découlant non seulement des traitements employés contre la maladie ( ou les disgrâces physiques pour les interventions esthétiques) dont je suis affecté mais également à des réactions individuelles imprévisibles.
3. J’ai bien intégré la différence entre les risques thérapeutiques liés à toute intervention chirurgicale et les risques de mauvais résultats liés à la compétence du praticien. J’ai bien compris que les risques liés à la compétence du praticien ne pourraient être retenus contre vous, qu’à la seule et unique condition, qu’aucun risque thérapeutique ne se soit concrétisé dans les suites post-opératoires. J’ai enfin conscience que, même en cas de complications thérapeutiques indépendantes de votre volonté, vous ferez tout en votre pouvoir pour parvenir au résultat que nous nous sommes fixés.
4. Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j’ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité de durée des suites postopératoires d’un patient à l’autre. Durant ces suites j’ai bien compris que vous étiez disponible pour répondre à mes questions ou me recevoir en dehors des rendez-vous postopératoires déjà arrêtés.
5. Vous m’avez informé précisément des résultats attendus de cette intervention et des alternatives thérapeutiques.
6. Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre de prendre la décision de me faire opérer conscient des avantages et des inconvénients de cette intervention.
7. Je n’engage expressément à me rendre à vos consultations et à observer vos recommandations postopératoires

Date et signature :