Chirurgien
Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Chirurgie esthétique : contrat préopératoire pour une intervention sur les bras

Ce type de contrat pré-opératoire de chirurgie esthétique est proposé à tous mes patients depuis 1994. [1]

ACCORD DE RECONNAISSANCE MUTUELLE

MEDECIN

Nom :
Adresse :
N°d’inscription et qualifications reconnues par le conseil de l’ordre des médecins :
Assurance professionnelle :
Structure d’intervention et d’hospitalisation :

PATIENT

Nom :
Adresse :
Motif et date de la consultation :

PLASTIE DES BRAS

INTERVENTION

Date  :
Durée et type d’anesthésie : Locale, loco-régionale ou générale, une heure, trente minutes .
Description :Ablation de l’excédent cutané de la face interne des bras associé ou non à une lipoaspiration.
Risques thérapeutiques généraux : Anesthésique – Hémorragique (hématome) – Infectieux - Cicatriciel.

Risques liés à la compétence :

• Une anesthésie générale systématique
• Une hospitalisation plus de 24 heures
• Une cicatrice visible de face ou de dos
• Une cicatrice de mauvaise qualité
• Une bride du creux axillaire
• Une déformation du bras (excès d’ablation)
• Des suites compliquées et douloureuses entravant le mouvement des bras
  _ Durée d’hospitalisation : 24 à 48 heures.
  Suites opératoires :Pas de drainage - pansement 24 heures - Douche autorisée le lendemain - Activité normale - Résultat au 2ème mois
  Calendrier des visites : 3ème ,10ème,15èmejour - 2ème , 6ème mois.
  Situation et taille des cicatrices : dans le creux axillaire, 6 cm et à la face interne du bras 10 cm.
  Résultat final à obtenir :Cure de l’excédant cutané de la face interne du bras sans déformation de ce dernier, sans irrégularité par une cicatrice la plus cachée possible .
  Retouches éventuelles : Possibles sur la cicatrice.
  Coût des prestations :
  Pièces jointes : Feuille d’anesthésie - Photographies-Compte-rendu opératoire.

MEDECIN

Date et signature

PATIENT

Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que :

1. Je vous confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à toute intervention chirurgicale ( anesthésiques, infectieux, hémorragiques, cicatricielles, emboliques). S’y ajoutent :
2. Un certain pourcentage de complications et de risques exceptionnels y compris vitaux découlant non seulement des traitements employés contre la maladie ( ou les disgrâces physiques pour les interventions esthétiques) dont je suis affecté mais également à des réactions individuelles imprévisibles.
3. J’ai bien intégré la différence entre les risques thérapeutiques liés à toute intervention chirurgicale et les risques de mauvais résultats liés à la compétence du praticien. J’ai bien compris que les risques liés à la compétence du praticien ne pourraient être retenus contre vous, qu’à la seule et unique condition, qu’aucun risque thérapeutique ne se soit concrétisé dans les suites post-opératoires. J’ai enfin conscience que, même en cas de complications thérapeutiques indépendantes de votre volonté, vous ferez tout en votre pouvoir pour parvenir au résultat que nous nous sommes fixés.
4. Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j’ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité de durée des suites postopératoires d’un patient à l’autre. Durant ces suites j’ai bien compris que vous étiez disponible pour répondre à mes questions ou me recevoir en dehors des rendez-vous postopératoires déjà arrêtés.
5. Vous m’avez informé précisément des résultats attendus de cette intervention et des alternatives thérapeutiques.
6. Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre de prendre la décision de me faire opérer conscient des avantages et des inconvénients de cette intervention.
7. Je n’engage expressément à me rendre à vos consultations et à observer vos recommandations postopératoires

Date et signature :