Chirurgien
Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Contrat préopératoire pour une intervention de chirurgie esthétique des pommettes ou implant malaire

Ce type de contrat pré-opératoire de chirurgie esthétique est proposé à tous mes patients depuis 1994. [1]

ACCORD DE RECONNAISSANCE MUTUELLE

MEDECIN

Nom :
Adresse :
N°d’inscription et qualifications reconnues par le conseil de l’ordre des médecins :
Assurance professionnelle :
Structure d’intervention et d’hospitalisation :

PATIENT

Nom :
Adresse :
Motif et date de la consultation :

IMPLANT MALAIRE

Type d’anesthésie : Locale ou neuroleptique-analgésie 1 heure
Description  : mise en place d’un implant malaire par voie temporale
Risques thérapeutiques généraux : Allergique – Hémorragique - (constitution d’un hématome) – Infectieux
Risques liés à la compétence :

• Une anesthésie générale systématique
• Une déformation de la paupière inférieure (implant trop haut ou trop important)
• Une différence de hauteur des deux pommettes (implant asymétrique)
• Une mauvaise position de l’implant, trop en dehors, trop en dedans etc.
• Pas de différence par rapport à la situation de départ (implant trop petit ou matériaux de mauvaise qualité qui s’est résorbé)
• Un implant migrant vers le bas (risque lié à la voie d’abord intra-buccale)
• Une cicatrice cutanée visible (paupière inférieure)
• Des problèmes infectieux chroniques (mauvais implant)
• Une modification du résultat dans le temps, l’implant changeant de forme (mauvais implant)
  Durée d’hospitalisation : Une demi-journée
  Suites opératoires  : Pansement 24 heures - Agrafes huit jours - Pommettes, tempes et paupières inférieures enflées, sans hématome vrai - Activité normale - Douches et shampooings autorisés immédiatement - Oedème 10 jours -
  Sensations normales : 2 mois
  Calendrier des visites : 3ème ,8ème,15ème jour - 2ème ,6ème mois
  Situation et taille des cicatrices  : Dans le cuir chevelu temporal d’environ 5 cm
  Résultat final à obtenir : Augmentation de la saillie de la pommette de 5, 10 ou 15 mm, symétrique, naturelle sans déformation de la paupière inférieure
  Retouches éventuelles : Exceptionnelles sur les cicatrices

MEDECIN

Date et signature

PATIENT

Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que :

1. Je vous confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à toute intervention chirurgicale ( anesthésiques, infectieux, hémorragiques, cicatricielles, emboliques). S’y ajoutent :
2. Un certain pourcentage de complications et de risques exceptionnels y compris vitaux découlant non seulement des traitements employés contre la maladie ( ou les disgrâces physiques pour les interventions esthétiques) dont je suis affecté mais également à des réactions individuelles imprévisibles.
3. J’ai bien intégré la différence entre les risques thérapeutiques liés à toute intervention chirurgicale et les risques de mauvais résultats liés à la compétence du praticien. J’ai bien compris que les risques liés à la compétence du praticien ne pourraient être retenus contre vous, qu’à la seule et unique condition, qu’aucun risque thérapeutique ne se soit concrétisé dans les suites post-opératoires. J’ai enfin conscience que, même en cas de complications thérapeutiques indépendantes de votre volonté, vous ferez tout en votre pouvoir pour parvenir au résultat que nous nous sommes fixés.
4. Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j’ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité de durée des suites postopératoires d’un patient à l’autre. Durant ces suites j’ai bien compris que vous étiez disponible pour répondre à mes questions ou me recevoir en dehors des rendez-vous postopératoires déjà arrêtés.
5. Vous m’avez informé précisément des résultats attendus de cette intervention et des alternatives thérapeutiques.
6. Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre de prendre la décision de me faire opérer conscient des avantages et des inconvénients de cette intervention.
7. Je n’engage expressément à me rendre à vos consultations et à observer vos recommandations postopératoires
   Date et signature :
   voir photos d’implants malaires

Notes
[1] Ce document est protégé à l’Institut National de la Propriété Industrielle