Chirurgien
Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Modèle de contrat préopératoire pour une augmentation ou réduction des lèvres

Ce type de contrat pré-opératoire de chirurgie esthétique est proposé à tous mes patients depuis 1994. [1]

ACCORD DE RECONNAISSANCE MUTUELLE

MEDECIN

Nom :
Adresse :
N°d’inscription et qualifications reconnues par le conseil de l’ordre des médecins :
Assurance professionnelle :
Structure d’intervention et d’hospitalisation :

PATIENT

Nom :
Adresse :
Motif et date de la consultation :

PLASTIE D’AUGMENTATION OU DE RÉDUCTION DES LÈVRES

INTERVENTION

Date :
Type d’anesthésie et durée : Locale ou neuroleptique-analgésie, trente minutes à 1 h 30 en fonction des gestes.
Description : Diminution ou augmentation des lèvres sans implant
Risques thérapeutiques généraux : Allergique - Infectieux - Cicatriciel (en cas de cicatrice externe)
Risques liés à la compétence 130 :

• Une anesthésie générale systématique
• Une hospitalisation de plus de quelques heures
• Une cicatrice visible (à la jonction de la lèvre blanche et de la lèvre rouge)
• Une lèvre asymétrique (mauvais dessin de la nouvelle lèvre)
• Une lèvre hypertrophique (excès d’injection)
• Une lèvre dure (implant rigide)
• Une lèvre bosselée (implant irrégulier et superficiel)
• Une réaction inflammatoire et des douleurs (réaction à un mauvais implant)
• Une lèvre rouge augmentée de hauteur, mais plate et sans ourlet (mauvaise résection de peau)
• Une impossibilité de siffler (injection massive de produit affectant la mobilité de la lèvre)
• Une évolution anormale dans le temps (modification du matériau implanté)
• Durée d’hospitalisation : Une demi-journée
  Suites opératoires : Lèvres enflées et ecchymoses - Quelques difficultés pour manger si l’intervention porte sur les deux lèvres - Lavages de la cavité buccale -Activité normale - Oedèmes et ecchymoses 7 à 10 jours - Sensations normales 1 à 2 mois
  Calendrier de visites : 3ème ,8ème ,15ème jour - 2ème ,6ème mois
  Situation et taille des cicatrices : Soit invisible à l’intérieur de la bouche, soit à la jonction entre la lèvre rouge et la lèvre blanche
  Résultat final à obtenir :Augmentation ou diminution d’un tiers, de moitié de la lèvre supérieure ou des deux lèvres de manière symétrique, naturelle, sans déformation de la bouche, sans modification de consistance et sans altération de la mobilité
  Retouches éventuelles : Possibles sur une cicatrice externe
  Coût des prestations :
  Pièces jointes :  Feuille d’anesthésie.  Photographies  Compte-rendu opératoire.  Références des matériaux implantés

MEDECIN

Date et signature

PATIENT

Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que :

1. Je vous confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à toute intervention chirurgicale ( anesthésiques, infectieux, hémorragiques, cicatricielles, emboliques). S’y ajoutent :
2. Un certain pourcentage de complications et de risques exceptionnels y compris vitaux découlant non seulement des traitements employés contre la maladie ( ou les disgrâces physiques pour les interventions esthétiques) dont je suis affecté mais également à des réactions individuelles imprévisibles.
3. J’ai bien intégré la différence entre les risques thérapeutiques liés à toute intervention chirurgicale et les risques de mauvais résultats liés à la compétence du praticien. J’ai bien compris que les risques liés à la compétence du praticien ne pourraient être retenus contre vous, qu’à la seule et unique condition, qu’aucun risque thérapeutique ne se soit concrétisé dans les suites post-opératoires. J’ai enfin conscience que, même en cas de complications thérapeutiques indépendantes de votre volonté, vous ferez tout en votre pouvoir pour parvenir au résultat que nous nous sommes fixés.
4. Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j’ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité de durée des suites postopératoires d’un patient à l’autre. Durant ces suites j’ai bien compris que vous étiez disponible pour répondre à mes questions ou me recevoir en dehors des rendez-vous postopératoires déjà arrêtés.
5. Vous m’avez informé précisément des résultats attendus de cette intervention et des alternatives thérapeutiques.
6. Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre de prendre la décision de me faire opérer conscient des avantages et des inconvénients de cette intervention.
7. Je n’engage expressément à me rendre à vos consultations et à observer vos recommandations postopératoires

Date et signature :