Chirurgien
Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Contrat préopératoire pour une génioplastie ou plastie d’avancement ou de recul du menton

Ce type de contrat pré-opératoire de chirurgie esthétique est proposé à tous mes patients depuis 1994. [1]

ACCORD DE RECONNAISSANCE MUTUELLE

MEDECIN

Nom :
Adresse :
N°d’inscription et qualifications reconnues par le conseil de l’ordre des médecins :
Assurance professionnelle :
Structure d’intervention et d’hospitalisation :

PATIENT

Nom :
Adresse :
Motif et date de la consultation :

GÉNIOPLASTIE OU PLASTIE D’AVANCEMENT OU DE RECUL DU MENTON

INTERVENTION

Date :
Type d’anesthésie et durée : Locale , neuroleptique-analgésie ou générale, 1 h 30
Description : Soit recul du menton, soit avancée du menton par mise en place d’un implant ou par ostéotomie
Risques thérapeutiques généraux : Anesthésique – Infectieux
Risques liés à la compétence :

• Une anesthésie générale systématique
• Une hospitalisation de plus de 24 heures
• Un pansement plus de 5 jours
• Une cicatrice cutanée
• Un menton tordu ou asymétrique.(Implant de travers ou
• section de l’os de travers)
• Un menton trop haut ou trop bas (mauvaise position d’un implant)
• Une forme anormale, pointu ou trop rond (mauvais choix de la forme et de la taille de l’implant, mauvaise régularisation d’un menton trop avancé)
• Une anesthésie de la lèvre inférieure (section d’un nerf sensitif)…
• Deux dépressions latérales de part et d’autre du menton (ostéotomie trop courte, mauvais implant)
  Durée d’hospitalisation : 24 heures ou une demi-journée pour un implant sous locale
  Suites opératoires : Pansement moulant sur le menton pendant trois jours - Lavages de la bouche pendant 10 jours après chaque repas - Ecchymoses 10 jours en cas d’ostéotomie - Activité normale - Oedème 15 jours - Sensations normales 2 à 6 mois
  Calendrier des visites : 3ème ,15ème jour - 2ème ,6ème mois
  Situation et taille des cicatrices : Pas de cicatrice visible (incisions à l’intérieur de la bouche)
  Résultat final à obtenir : Recul ou avancée du menton de 5, 10, 15 mm. Résultat symétrique naturel et indécelable.
  Retouches éventuelles : Exceptionnelles
  Coût des prestations :
  Pièces jointes :  Feuille d’anesthésie.  Photographies
   Compte-rendu opératoire.  Références des matériaux implantés

MEDECIN

Date et signature

PATIENT

Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que :

1. Je vous confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à toute intervention chirurgicale ( anesthésiques, infectieux, hémorragiques, cicatricielles, emboliques). S’y ajoutent :
2. Un certain pourcentage de complications et de risques exceptionnels y compris vitaux découlant non seulement des traitements employés contre la maladie ( ou les disgrâces physiques pour les interventions esthétiques) dont je suis affecté mais également à des réactions individuelles imprévisibles.
3. J’ai bien intégré la différence entre les risques thérapeutiques liés à toute intervention chirurgicale et les risques de mauvais résultats liés à la compétence du praticien. J’ai bien compris que les risques liés à la compétence du praticien ne pourraient être retenus contre vous, qu’à la seule et unique condition, qu’aucun risque thérapeutique ne se soit concrétisé dans les suites post-opératoires. J’ai enfin conscience que, même en cas de complications thérapeutiques indépendantes de votre volonté, vous ferez tout en votre pouvoir pour parvenir au résultat que nous nous sommes fixés.
4. Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j’ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité de durée des suites postopératoires d’un patient à l’autre. Durant ces suites j’ai bien compris que vous étiez disponible pour répondre à mes questions ou me recevoir en dehors des rendez-vous postopératoires déjà arrêtés.
5. Vous m’avez informé précisément des résultats attendus de cette intervention et des alternatives thérapeutiques.
6. Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre de prendre la décision de me faire opérer conscient des avantages et des inconvénients de cette intervention.
7. Je n’engage expressément à me rendre à vos consultations et à observer vos recommandations postopératoires

Date et signature :