Chirurgien
Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Modèle de contrat préopératoire pour une otoplastie ou plastie des oreilles

Ce type de contrat pré-opératoire de chirurgie esthétique est proposé à tous mes patients depuis 1994. [1]

ACCORD DE RECONNAISSANCE MUTUELLE

MEDECIN

Nom :
Adresse :
N°d’inscription et qualifications reconnues par le conseil de l’ordre des médecins :
Assurance professionnelle :
Structure d’intervention et d’hospitalisation :

PATIENT

Nom :
Adresse :
Motif et date de la consultation :

OTOPLASTIE ou PLASTIE DES OREILLES

INTERVENTION

Date :
Type d’anesthésie et durée : Locale, neuroleptique-analgésie ou générale surtout chez l’enfant jusqu’à 12, 13 ans, 1 h 30
Description : Correction de l’hypertrophie cartilagineuse et du défaut d’ourlet de la partie haute de l’oreille
Risques thérapeutiques généraux : Anesthésique – Hémorragique ( hématome)- Infectieux - Cicatriciel
Risques liés à la compétence :

• Une anesthésie générale ou locale systématique
• Les cheveux coupés autour de l’oreille
• Une hospitalisation plus de 24 heures
• Un pansement plus de 3 jours
• Une protection nocturne plus de 15 jours
• Une nécrose cutanée (décollement trop superficiel, hématome non traité, pansement trop serré)
• Une cicatrice visible (mal positionnée)
• Une oreille irrégulière et non naturelle
• Une saillie cartilagineuse tranchante sous la peau (section complète et visible du cartilage)
• Une oreille en pointe (oreille pliée par une mauvaise technique
• Une oreille qui reste décollée, notamment en haut ou en bas au niveau du lobule
• Une asymétrie entre les deux oreilles
• Une oreille trop collée au crâne
• Une récidive du décollement
  Durée d’hospitalisation : Une demi-journée
  Suites opératoires : Pansement pendant 24 à 48 heures - Activité normale - Oreilles enflées mais il n’y a pas d’hématome avec une oreille bleue et douloureuse - Protection des oreilles la nuit par une bande non serrée pendant 10 jours - Marques une semaine - Sensations normales 2 à 3 mois
  Calendrier des visites : 3ème,10ème jour - 2ème,6ème mois
  Situation et taille des cicatrices : Dans le sillon rétro-auriculaire d’environ 5 cm
  Résultat final à obtenir : Oreilles de forme normale, dans la bonne position, naturelles et symétriques de manière définitive
  Retouches éventuelles : Possibles sur les cicatrices
  Coût des prestations  :
  Pièces jointes :  Feuille d’anesthésie.  Photographies
   Compte-rendu opératoire.

MEDECIN

Date et signature

PATIENT

Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que :

1. Je vous confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à toute intervention chirurgicale ( anesthésiques, infectieux, hémorragiques, cicatricielles, emboliques). S’y ajoutent :
2. Un certain pourcentage de complications et de risques exceptionnels y compris vitaux découlant non seulement des traitements employés contre la maladie ( ou les disgrâces physiques pour les interventions esthétiques) dont je suis affecté mais également à des réactions individuelles imprévisibles.
3. J’ai bien intégré la différence entre les risques thérapeutiques liés à toute intervention chirurgicale et les risques de mauvais résultats liés à la compétence du praticien. J’ai bien compris que les risques liés à la compétence du praticien ne pourraient être retenus contre vous, qu’à la seule et unique condition, qu’aucun risque thérapeutique ne se soit concrétisé dans les suites post-opératoires. J’ai enfin conscience que, même en cas de complications thérapeutiques indépendantes de votre volonté, vous ferez tout en votre pouvoir pour parvenir au résultat que nous nous sommes fixés.
4. Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j’ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité de durée des suites postopératoires d’un patient à l’autre. Durant ces suites j’ai bien compris que vous étiez disponible pour répondre à mes questions ou me recevoir en dehors des rendez-vous postopératoires déjà arrêtés.
5. Vous m’avez informé précisément des résultats attendus de cette intervention et des alternatives thérapeutiques.
6. Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre de prendre la décision de me faire opérer conscient des avantages et des inconvénients de cette intervention.
7. Je n’engage expressément à me rendre à vos consultations et à observer vos recommandations postopératoires

Date et signature :