Chirurgien
Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Chirurgie esthétique : contrat préopératoire pour une réduction mammaire

Ce type de contrat pré-opératoire de chirurgie esthétique est proposé à tous mes patients depuis 1994. [1]

ACCORD DE RECONNAISSANCE MUTUELLE

MEDECIN

Nom :
Adresse :
N°d’inscription et qualifications reconnues par le conseil de l’ordre des médecins :
Assurance professionnelle :
Structure d’intervention et d’hospitalisation :

PATIENT

Nom :
Adresse :
Motif et date de la consultation :

REDUCTION MAMMAIRE

INTERVENTION

Date  :
Durée et type d’anesthésie : Générale trois heures
Description : Plastie mammaire de réduction et de correction de ptôse à pédicule porte mamelon supérieur.
Risques thérapeutiques généraux : Anesthésique – Hémor-ragique (hématome) – Infectieux - Cicatriciel.
Risques thérapeutiques particuliers : La sensibilité de l’aréole et/ou du mamelon peuvent changer. Une évaluation est nécessaire avant l’intervention. Pour les grosses hypertrophies et les grandes ptôses, il existe un risque de diminution de la vascularisation de l’aréole et de la glande restante, pouvant entraîner la nécrose (destruction) de certaines parties de ces deux structures. Les cicatrices résultant de la nécrose aréolaire seront réparées. La destruction glandulaire est généralement sans conséquence
Risques liés à la compétence :

• Une hospitalisation supérieure à 2 jours
• Une asymétrie majeure même si elle existait au départ (de forme, de taille et de situation)
• Une cicatrice en "T" inversé de 30 à 40 cm par sein quelles que soient la taille de l’hypertrophie ou l’importance de la ptôse
• Une transfusion sanguine ou une auto transfusion (prélèvement du sang de la patiente avant l’intervention pour s’en servir pendant l’intervention)
• Une persistance de l’hypertrophie
• Des cicatrices larges de 2 centimètres et plus
• Des seins trop petits en post-opératoire (ablation trop importante)
• Des seins qui louchent (aréoles trop internes)
• Des aréoles qui regardent en haut avec un déroulement de la glande vers le bas
• Des aréoles qui regardent en bas (verticale trop courte)
• Des aréoles à des niveaux différents de hauteur ou de position par rapport à la ligne médiane
• Des aréoles ombiliquées (le mamelon et l’aréole s’enfoncent dans le sein)
• Des aréoles trop larges, trop petites, ovales ou de forme irrégulière
• Une nécrose de la peau du sein
• Se retrouver avec des prothèses mammaires
• Avoir une persistance de la ptôse
• Porter un soutien gorge jour et nuit pendant 3 mois
• Présenter des abcès péri aréolaires à répétition ( désépidermisation incorrecte)
• _ Durée d’hospitalisation : 24 heures
  Suites opératoires : Drains pendant 24 heures - Pansement trois jours - Seins modérément enflés et ecchymoses pendant 15 jours - Repos 48 heures - Douche au 3ème jour - Ablation des sutures au 14ème jour - Soutien gorge jour et nuit pendant 15 jours - Sensations normales 2 à 3 mois
  Calendrier des visites : 3ème ,10ème,15èmejour - 2ème , 6ème mois
  Situation et taille des cicatrices : Péri aréolaire environ 10 cm, verticale sur le sein environ huit cm, sous mammaire 6 cm : la cicatrice dessine un J sur le sein surmonté d’un cercle
  Résultat final à obtenir : Seins d’un volume prédéfini (90B, 85 B.), en bonne position, symétriques, harmonieux, de forme naturelle
  Retouches éventuelles : Possibles sur les cicatrices
  Coût des prestations :
  Pièces jointes : Feuille d’anesthésie - Photographies-Compte-rendu opératoire.

MEDECIN

Date et signature

PATIENT

Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que :

1. Je vous confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à toute intervention chirurgicale ( anesthésiques, infectieux, hémorragiques, cicatricielles, emboliques). S’y ajoutent :
2. Un certain pourcentage de complications et de risques exceptionnels y compris vitaux découlant non seulement des traitements employés contre la maladie ( ou les disgrâces physiques pour les interventions esthétiques) dont je suis affecté mais également à des réactions individuelles imprévisibles.
3. J’ai bien intégré la différence entre les risques thérapeutiques liés à toute intervention chirurgicale et les risques de mauvais résultats liés à la compétence du praticien. J’ai bien compris que les risques liés à la compétence du praticien ne pourraient être retenus contre vous, qu’à la seule et unique condition, qu’aucun risque thérapeutique ne se soit concrétisé dans les suites post-opératoires. J’ai enfin conscience que, même en cas de complications thérapeutiques indépendantes de votre volonté, vous ferez tout en votre pouvoir pour parvenir au résultat que nous nous sommes fixés.
4. Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j’ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité de durée des suites postopératoires d’un patient à l’autre. Durant ces suites j’ai bien compris que vous étiez disponible pour répondre à mes questions ou me recevoir en dehors des rendez-vous postopératoires déjà arrêtés.
5. Vous m’avez informé précisément des résultats attendus de cette intervention et des alternatives thérapeutiques.
6. Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre de prendre la décision de me faire opérer conscient des avantages et des inconvénients de cette intervention.
7. Je n’engage expressément à me rendre à vos consultations et à observer vos recommandations postopératoires

Date et signature :