Chirurgien
Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique

Chirurgie esthétique : contrat préopératoire pour une intervention de chirurgie esthétique des paupières

Ce type de contrat pré-opératoire de chirurgie esthétique est proposé à tous mes patients depuis 1994. [1]

ACCORD DE RECONNAISSANCE MUTUELLE

MEDECIN

Nom :
Adresse :
N°d’inscription et qualifications reconnues par le conseil de l’ordre des médecins :
Assurance professionnelle :
Structure d’intervention et d’hospitalisation :

PATIENT

Nom :
Adresse :
Motif et date de la consultation :

PLASTIE DES QUATRES PAUPIÈRES

INTERVENTION

Date :
Type d’anesthésie et durée : Locale ou neuroleptique- analgésie, 1 h 30 pour les quatre paupières.
Description : Ablation de l’excédant cutané et des hernies graisseuses des paupières supérieures et inférieures.
Risques thérapeutiques généraux : Allergique – Hémorragique (ecchymoses) -Infectieux (conjonctivite) - Cicatriciel .
Risques liés à la compétence :

• Une anesthésie générale systématique
• Une hospitalisation supérieure à quelques heures
• Un pansement occlusif sur les yeux plus de quelques heures
• Les cils coupés
• Des cicatrices visibles : trop longues, mal positionnées (trop hautes ou trop basses, kystiques ( avec des petites boules, fils laissés trop longtemps), épaisses, faisant une bride (cordon cicatriciel tirant la peau) dans l’angle interne de l’œil de la paupière supérieure (excès de résection)
• Une impossibilité de fermer les yeux (excès de résection supérieure) entraînant un défaut d’occlusion nocturne pouvant générer des troubles oculaires
• Une paupière inférieure en arc de cercle (oeil rond) ou le bord des cils franchement éversé par excès de résection cutanée (ectropion)
• Les paupières inférieures bosselées (résection irrégulière et incomplète des hernies graisseuses)
• Un oeil creux (excès d’ablation de graisse)
• Des paupières inférieures ayant l’aspect de papier de soie froissé (décollement trop proche de la peau ou traction dans un mauvais sens)
• Des paupières supérieures toujours lourdes et gonflées (défaut d’ablation des hernies graisseuses supérieures)
• Une modification quelconque de la forme de l’œil si elle n’était pas prévue et désirée : oeil en amande ou bridé (action sur l’attache osseuse externe des paupières)
• La persistance d’un pli cutané notamment au bord externe de la paupière supérieure (défaut de résection cutanée)
• La persistance d’un boudin sous la cicatrice de la paupière inférieure (défaut d’ablation de muscle)

Durée d’hospitalisation : Une demi-journée
Suites opératoires : Pansement occlusif sur les yeux pendant une ou deux heures - Compresses de sérum glacé par intermittence sur les paupières pendant 36 heures - Les paupières sont rouges et enflées, mais parfaitement mobiles - Pas d’hématome vrai empêchant l’ouverture de l’œil - Activité normale - Lavage habituel du visage - Ablation des sutures au 3ème jour - Ecchymoses et oedèmes se déplacent vers le bas - Maquillage possible au deuxième jour - Marques 10 jours - Sensations normales : deux mois
Calendrier des visites : 3ème, 15ème jour, 2ème, 6ème mois
Situation et taille des cicatrices : Dans le pli palpébral supérieur d’environ 5 cm et au niveau du rebord ciliaire inférieure d’environ 4cm

Résultat final à obtenir

Ablation de l’excédant cutané et des hernies graisseuses des quatre paupières sans aucune modification de la forme de l’œil, de la fente palpébrale et des bords ciliaires.
Retouches éventuelles : Possibles sur une cicatrice exceptionnellement visible ou pour l’ablation de 2 millimètres de peau résiduels au niveau de la paupière supérieure.
Coût des prestations :
Pièces jointes :
Feuille d’anesthésie ; Photographies ; Compte-rendu opératoire.

MEDECIN

Date et signature

PATIENT

_Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que :

1. Je vous confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à toute intervention chirurgicale ( anesthésiques, infectieux, hémorragiques, cicatricielles, emboliques). S’y ajoutent :
2. Un certain pourcentage de complications et de risques exceptionnels y compris vitaux découlant non seulement des traitements employés contre la maladie ( ou les disgrâces physiques pour les interventions esthétiques) dont je suis affecté mais également à des réactions individuelles imprévisibles.
3. J’ai bien intégré la différence entre les risques thérapeutiques liés à toute intervention chirurgicale et les risques de mauvais résultats liés à la compétence du praticien. J’ai bien compris que les risques liés à la compétence du praticien ne pourraient être retenus contre vous, qu’à la seule et unique condition, qu’aucun risque thérapeutique ne se soit concrétisé dans les suites post-opératoires. J’ai enfin conscience que, même en cas de complications thérapeutiques indépendantes de votre volonté, vous ferez tout en votre pouvoir pour parvenir au résultat que nous nous sommes fixés.
4. Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette intervention et que j’ai pris note, outre les risques précédemment cités, qu’il existe une imprévisibilité de durée des suites postopératoires d’un patient à l’autre. Durant ces suites j’ai bien compris que vous étiez disponible pour répondre à mes questions ou me recevoir en dehors des rendez-vous postopératoires déjà arrêtés.
5. Vous m’avez informé précisément des résultats attendus de cette intervention et des alternatives thérapeutiques.
6. Je vous confirme que les explications que vous m’avez fournies l’ont été en des termes suffisamment clairs pour me permettre de prendre la décision de me faire opérer conscient des avantages et des inconvénients de cette intervention.
7. Je n’engage expressément à me rendre à vos consultations et à observer vos recommandations postopératoires

Date et signature :