BLOG de Pierre NAHON > Le contrat préopératoire pour une augmentation mammaire
Ce type de contrat pré-opératoire de chirurgie esthétique est proposé à tous mes patients depuis 1994. [1]
Nom :
Adresse :
N°d’inscription et qualifications reconnues par le conseil de l’ordre des médecins :
Assurance professionnelle :
Structure d’intervention et d’hospitalisation :
Nom :
Adresse :
Motif et date de la consultation :
Date :
Type d’anesthésie durée : Générale deux heures
Description : Mise en place par voie --------- de prothèses de------ ml remplies de gel de silicone des laboratoires-----------. en position pré ou rétro-pectoral
Risques thérapeutiques généraux : Anesthésique – Hémorragique - (hématome) – Infectieux – Cicatriciel
Risques thérapeutiques particuliers : Ceux liés à l’implant : dégonflement, rupture, perception de l’implant dans certains cas. Possibles variations de la sensibilité de l’aréole et du mamelon.
Risques liés à la compétence :
Date et signature
Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales, c’est bien volontiers que :
Date et signature :